_________________________________
(отметка об ознакомлении)
Директору ФГАУ ДПО «Северо-Кавказский УТЦ ГА» 

от __________________________________
(Ф.И.О., замещаемая должность)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ 
о возникновении личной заинтересованности 
при исполнении должностных обязанностей, 
которая приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности: ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность: ________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии при рассмотрении настоящего уведомления  (нужное подчеркнуть).

« ___ » _______________ 20__ г.  ____________________  _______________________
                                                                                                (подпись лица,                              (расшифровка подписи)
                                                                                   направляющего уведомление)